中国 EGFR 基因敏感突变和 ALK 融合基因阳性 NSCLC 诊疗指南肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第 1 位,其中 80%-85% 的患者为非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)。NSCLC 患者的 5 年生存率约为 15%,约 70% 的 NSCLC 患者确诊时即为晚期。基于分子靶点的个体化分子靶向治疗成为 NSCLC 的研究热点,尤其是以表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFK) 和间变淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase, ALK) 为靶药物的发现,在 NSCLC 个体化治疗的发展中具有里程碑的意义。EGFR 是一种跨膜受体,与细胞增殖、转移和凋亡等种信号传导通路有关。EGFR 突变主要包括 4 种类型:外显子 19 缺失突变、外显子 21 点突变、外显子 18 点突变和外显子 20 插入突变。最常见的 EGFR 突变为外显子 19LREA 缺失和外显子 21L858R 突变,二者均会导致酪氨酸激酶结构域活化,且均为 EGFR 酪氨酸激酶抑制别(tyrosinekinaseinhibitors,TKI) 的敏感性突变,外显子 20 的突变与 EGFR-TKI 获得性耐药有关,还有许多类型的突变临床意义尚不明确。肺腺癌患者 EGFR 基因敏感突变阳性率在高加索人群约为 10%, 在亚裔人群和我国均为 50% 左右。ALK 最早作为间变性大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL) 的一个亚型被发现,并因此得名。继 2007 年 Soda 等首次报道了在 NSCLC 中发现染色体 2p 的倒位,造成棘皮动物微管相关类蛋白 4(echinodermmicrotubule-associatedprotein-like4,EML4) 的 N- 端与 ALK 的激酶区融合产生一个融合基因之后,一系列研究显示,EML4-ALK 倒位有多种变异,且均可导致具有催化活性的激酶融合蛋白变异体的表达,而动物实验证实该激酶具有致癌性。EML4-ALK 融合基因阳性的 NSCLC 患者已经被定义为 NSCLC 的另一种特殊疾病亚型,独立于 EGFR 和 K-ras 等基因的突变而独立存在。国外研究显示,在 NSCLC 患者中,ALK 融合基因阳性的发生率约为 5%。中国 NSCLC 患者 ALK 的阳性率约为 3%-11%。已有多项临床研究证明,EGFR-TKI 和 ALK 抑制剂能分别使 EGFR 基因敏感突变和 ALK 融合基因阳性的 NSCLC 患者显著获益。EGFR-TKI 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和 ALK 抑制剂克唑替尼相继于 2005 年 2 月 25 日、2007 年 3 月 17 日、2011 年 6 月 7 曰和 2013 年 1 月 22 曰被中国食品与药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,CFDA) 批准上市,为改善晚期 NSCLC 患者的生存带来新的契机。在 NSCLC 患者中检测 EGFR 和 ALK 基因状态具有重要的临宋意义,美国、欧盟的权威学术机构均已制订出各自的检测和治疗指南。为了提高我国在该领域诊断和治疗的规范化水平,中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会自 2013 年起组织专家们制订了中国 EGFR 基因突变和 ALK 融合基因阳性 NSCLC 诊断治疗指南,本指南为更新的 2014 年版。1. EGFR 基因突变检测目标人群:推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的 NSCLC 患者进行 EGFR 基因突变检测,建议对于小活检标本诊断的或不吸烟的鱗癌患者也进行检测。实验室要求:进行 EGFR 基因突变检测的实验室应获得相关资质认证。进行检测的操作人员必须是接受过培训的技术人员,同时需要有实验室质量管理体系,以确保检测结果的准确性。标本类型和处理方法:手术切除和活检的组织标本是最常见的用于 EGFR 基因突变检测的标本类型,建议优先选择组织标本进行检测,规范处理的组织标本可以满足检测要求。原发灶和转移灶的组织标本均可用于 EGFR 基因突变检测,细胞学标本也可以用于检测。应规范不同标本的处理方法,组织标本的固定应使用 10% 中性缓冲的福尔马林,避免使用酸性及含有重金属离子的固定液。活检组织标本—般固定 6-12h,手术切除标本需固定 6-48h。肿瘤组织切片应由病理医师审阅复核,评估肿瘤细胞含量,必要时在显微镜下定位标出肿瘤组织区域进行人工切割刮取组织,以保证有足量的肿瘤细胞提取 DNA。对于肿瘤细胞数量不达标的 #本应该重新采集。应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。上述标本的处理与质量控制均应由有经验的病理科医师负责,所有标本均应该在尽量短的时间内完成检测。EGFR 基因突变检测方法:目前,检测 EGFR 基因突变最常用的方法是直接测序法和扩增阻遏突变系统。建议使用权威机构批准上市的 EGFR 基因突变检测试剂盒。检测报告应包括患者的基本个人信息、病历号、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量(如肿瘤细胞数量或百分比)、检测方法、检测结果,同时标明标本接收日期和报告日期,由检测员和另一位有经验的医师审核并出具报告。检测结果中 EGFR 基目突变类型应用国际通用人类基因组变异协会命名法则命名。2. EGFR 基因敏感突变晚期 NSCLC 患者的治疗一线治疗:推荐 EGFR 基因敏感突变患者一线进行 EGFR-TKI 类药物治疗。二线治疗:推荐之前未使用 EGFR-TKI 类药物治疗的 EGFR 基因敏感突变患者二线进行 EGFR-TKI 类药物治疗。维持治疗:EGFR 基因敏感突变一线化疗获益的患者可进行 EGFR-TKI 类药物维持治疗。EGFR 基因敏感突变包括:19del,21(L858R,L861),18(G719X,G719)。3. ALK 融合基因检测目标人群:推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的 NSCLC 患者进行 ALK 融合基因检测。实验室要求:与本指南中 EGFR 基因突变检测的实验室要求相同。标本类型:肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行 ALK 融合基因检测,标本处理的要求与本指南中 EGFR 基因突变检测部分相同。无论采用哪种标本类型,均应保证足够的肿瘤细胞,尽量剔除非肿瘤组织和细胞。石蜡组织切片厚度一般为 (5±1)μm, 切片时应有措施避免不同病例组织间的交叉污染。上述标本的处理与质量控制均应由有经验的病理科医师负责。所有标本均应在尽量短的时间内进行检测。ALK 融合基因检测方法:目前用于 ALK 融合基因的检测方法主要有荧光原位杂交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)、免疫组织化学(immunohistochemistry,IHC) 和逆转录聚合酶链反应(reversetranscriptase-polymerasechainreaction,RT-PCR) 等。FISH 能特异和灵敏地检出 ALK 融合基因,是目前检测 ALK 融合基因的经典方法,在克唑替尼上市时被美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA) 批准为 EML4-ALK 阳性 NSCLC 的伴随诊断方法。FISH 探针分离探针和融合探针,分离探针与克唑替尼疗效显示较好的相关性。RT-PCR 能够灵敏的检测出已知类型的融合基因。中国 FDA 批准的 IHC 技术平台与 FISH 具有高度的检测一致性。推荐:分离探针标记的 FISH 技术、经权威机构批 RT-PCR 及 IHC 技术平台可用于检测 ALK 融合基因,其他 IHC 检测平台可成为 ALK 融合基因的初筛手段,建议以 FISH 或 RT-PCR 方法确认。在检测报告中需要注明检测方法、检测平台,FISH 法需要注明肿瘤细胞数及阳性细胞比例。对患者和标本等基本信息的要求请参考 EGFR 基因检测部分。4. ALK 融合基因阳性 NSCLC 患者的治疗推荐:ALK 融合基因阳性的晚期 NSCLC 患者可进行克唑替尼治疗。EGFR 和 ALK 这两个靶点的发现和相关药物的发展,使 NSCLC 的治疗进入了基于分子靶点的个体化治疗时代,针对这些靶点的检测和治疗意义重大。随着新的研究成果的不断出现,专家委员会将定期更新本指南。文章摘自《中华肿瘤杂志》2014 年 7 月第 36 卷第 7 期文章作者:中国医师协会肿瘤医师分会 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会
文章摘要:皮肤癌,十二月,红皮杂志子刊PRO发布了皮肤癌的放射治疗指南该指南旨在明确皮肤鳞癌和基底细胞癌根治性放疗和辅助放疗的适应症,包括剂量分割模式、靶区、治疗计划等十二月,红皮杂志子刊PRO发布了皮肤癌的放射治疗指南该指南旨在明确皮肤鳞癌和基底细胞癌根治性放疗和辅助放疗的适应症,包括剂量分割模式、靶区、治疗计划等核心问题1:根治性放疗适应症1.对于皮肤鳞癌或基底 十二月,红皮杂志子刊PRO发布了皮肤癌的放射治疗指南 该指南旨在明确皮肤鳞癌和基底细胞癌根治性放疗和辅助放疗的适应症,包括剂量分割模式、靶区、治疗计划等 核心问题1:根治性放疗适应症 1.对于皮肤鳞癌或基底细胞癌,不能手术或拒绝手术,推荐根治性放疗(强烈推荐;中等级别证据) 2.对于皮肤鳞癌或基底细胞癌,如果手术会影响功能或美容,有条件推荐根治性放疗(有条件推荐;中等级别证据) 3.不建议将根治性放疗用于遗传病患者的皮肤鳞癌或基底细胞癌治疗,如共济失调毛细血管扩张,基底细胞缺乏癌综合征(Gorlin综合征)或Li-Fraumeni综合症,因为这类疾病对射线非常敏感,急性放疗反应很重。控制不佳的结缔组织疾病也是治疗的相对禁忌症,生存时间长,需要考虑第二原发肿瘤发生的风险。 核心问题2:术后放疗适应症 1.不论鳞癌或是基底细胞癌,如果临床上或影像学上已有肉眼可见周围神经侵犯,强烈推荐术后放疗(强烈推荐;中等级别证据);应给予根治性放疗剂量。 2.对于皮肤鳞癌,如果术后切缘甚近或阳性,又无法再次手术,强烈推荐术后放疗(强烈推荐;低级别证据) 3.对于皮肤鳞癌术后复发,尽管之前手术切缘阴性,强烈推荐术后放疗(强烈推荐;中等级别证据) 4.T3-4皮肤鳞癌患者强烈推荐术后放疗(强烈推荐;中等级别证据) 5.对于因为慢性免疫抑制引起的纤维结蹄组织增生或浸润性肿瘤,强烈推荐术后放疗(强烈推荐;中等级别证据) 6.对于皮肤基底细胞癌,如果术后切缘甚近或阳性,又无法再次手术,有条件推荐术后放疗(有条件推荐;低级别证据) 7.对于皮肤基底细胞癌,尽管之前手术切缘阴性,现出现复发,有条件推荐术后放疗(有条件推荐;低级别证据) 8.对于局部晚期皮肤基底细胞癌,肿瘤累及骨或浸润到肌肉,有条件推荐术后放疗(有条件推荐;低级别证据) 核心问题3:淋巴结转移治疗推荐 1.不论皮肤鳞癌或基底细胞癌,如果有淋巴结转移,则需要做淋巴结切除术+术后辅助放疗,但单个<3cm颈部淋巴结,无包膜侵犯,术后可不给于放疗(强烈推荐,中等级别证据) 2.不论皮肤鳞癌或基底细胞癌,如果有淋巴结转移,无法手术,则强烈推荐根治性放疗(强烈推荐,中等级别证据) 3.对于皮肤鳞癌有高危区域淋巴结转移,可以应用影像或前哨淋巴结指导是否预防照射区域淋巴结(有条件推荐,专家意见) 4.对于皮肤鳞癌有高危区域淋巴结转移(厚度>6mm),如果原发灶部位与高危转移区域淋巴结有重叠,可以推荐给予选择性区域淋巴结照射(有条件推荐,专家意见);例如下图右,可以给予选择性区域淋巴结放疗 5.不论皮肤鳞癌或基底细胞癌,如果转移淋巴结转移已行淋巴结切除术,术后放疗剂量60-66Gy,1.8-2.0Gy/次(强烈推荐,中等级别证据) 6.对于皮肤鳞癌,区域淋巴结预防性放疗剂量 50-54Gy,1.8-2.0Gy/次(强烈推荐,中等级别证据) 核心问题4:原发灶放疗技术和剂量分割模式 1.不论皮肤鳞癌或基底细胞癌,根治性放疗剂量推荐(强烈推荐,低级别证据): 常规分割(1.8-2.0Gy/fx):BED10 70-93.5 大分割(2.1-5.0Gy/fx):BED10 56-88 大分割放疗 每日照射或2-4次/周 2.不论皮肤鳞癌或基底细胞癌,术后根推荐(强烈推荐,低级别证据): 常规分割(1.8-2.0Gy/fx):BED10 59.5-79.2 大分割(2.1-5.0Gy/fx):BED10 56-70.2 大分割放疗 每日照射或2-4次/周 核心问题 5: 化疗、生物治疗、免疫治疗与放射治疗 1.对于手术切除的局部晚期皮肤鳞癌,辅助放疗时,不推荐同步卡铂(强烈推荐,中等级别证据) 2.对于无法手术切除的局部晚期皮肤鳞癌,根治性放疗时,有条件推荐同步药物(有条件推荐,低级别证据)
目前世界各国临床应用的国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)第七版肺癌TNM分期标准是2009年颁布的,至今已有6年多没有修订了,在过去的6年多时间里,肺癌的诊断和治疗研究领域取得了巨大的进展和长足的进步,特别是薄层高分辨CT及正电子发射计算机断层显像(Positron Emission Tomography/Computer Tomography,PET-CT)的广泛应用,筛查出大量早期肺癌病人,随着胸腔镜技术广泛应用于临床,手术治疗更加微创化,手术切除更加精准,同时伴随着分子遗传学研究进展,中晚期肺癌也步入了个体化分子靶向治疗时代。因此,旧的分期标准已暴漏出一些问题,难以满足目前的临床需求,迫切需要对其进行修订。正是在这样的大背景下,2015年,国际肺癌研究学会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)对肺癌分期系统进行了更新,制定了第八版国际肺癌TNM分期标准,目前第八版肺癌分期修订稿已发表于《Journal of Thoracic Oncology》[1-4],基于此国际抗癌联盟(UICC)最新版肺癌TNM分期标准将计划于2017年1月正式颁布实施,它将是推动新一轮肺癌诊断和治疗发展的重要指导性文件。下面本文对新版分期修订稿的具体内容进行详细解读。 1、新版分期数据采集更加合理 新分期标准所采纳的数据资料来自16个国家的35个数据库,包含了自1999-2010年间的94708例肺癌病例[1,5],囊括了回顾性及前瞻性研究数据,其中可用于分析的有效病例77156例,非小细胞肺癌(NSCLC)70967例(92%),小细胞肺癌(SCLC)6189例(8%),与第七版不同的是NSCLC所占的比例明显增加,由原来的84%提高到92%,而SCLC由16%降到8%,这也符合当今肺癌流行病学趋势。病例来源分布方面,第七版分期中纳入研究的81495例病例[6],欧洲58%,北美21%,亚洲11.5%,澳洲9.3%,而第八版分期纳入病例中欧洲49%,亚洲44%,北美5%,澳洲1.7%,南美0.3%,虽然欧洲仍是数据采集的主要来源,但较前明显下降,与此同时亚洲病例数明显增加,其中中国、日本、韩国等亚洲国家贡献了大量病例,由于近十年来亚洲肺癌发病率呈逐年上升趋势,因此新分期的制定考虑到了亚洲肺癌患者的人群特征,同时首次增加了南美洲病例也使病例分布更加均匀合理。新分期能够更好的反应近十年来全球肺癌诊断和治疗情况,具有更高的权威性及实用性,对肺癌的临床治疗及预后判断具有更高的指导价值。 2、新版TNM分期主要变更内容 2.1T分期 (1)将T1分为T1a(≤1cm),T1b(>1至≤2cm),T1c(>2至≤3cm);(2)T2分为T2a(>3≤4cm)和T2b(>4至≤5cm);(3)重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;(4)重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;(5)支气管受累距隆突小于2cm,但不侵犯隆突,和伴有肺不张/肺炎则归为T2;(6)侵犯膈肌分为T4;(7)删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。 2.2N分期 继续使用原N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置:nN(单站与多站),存在和不存在跳跃式淋巴结转移,pN1a,pN1b,pN2a1,pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。 2.3 M分期 将M1分为Mla,M1b和M1c:(1)Mla局限于胸腔内,包括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla;(2)远处器官单发转移灶为M1b;(3)多个或单个器官多处转移为M1c。 2.4TNM分期 (1)IA起分为IA1,IA2和IA3;(2)T1a,bN1由IIA期改为IIB期;(3)T3N1由IIB期改为IIIA期;(4)T3N2由IIIA期改为IIIB期;(5)T3-4N3更新为IIIC期;(6)M1a和M1b更新为IVa,M1c更新为IVb。 表一:IASLC第八版TNM分期修订稿 T分期: TX:未发现原发肿瘤,或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现。 T0:无原发肿瘤的证据。 Tis:原位癌。 T1:肿瘤最大径≤3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管。 T1a:肿瘤最大径≤1cm, T1b:肿瘤最大径>1cm,≤2cm; T1c:肿瘤最大径>2cm,≤3cm; T2:肿瘤最大径>3cm,≤5cm;侵犯主支气管(不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为T1),但未侵及隆突;侵及脏层胸膜;有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a:肿瘤最大径>3cm,≤4cm, T2b:肿瘤最大径>4cm,≤5cm。 T3:肿瘤最大径>5cm,≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包;同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4:肿瘤最大径>7cm;无论大小,侵及以下任何一个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌;同侧不同肺叶内孤立癌结节。 N分期 N X:区域淋巴结无法评估。 N0:无区域淋巴结转移。 N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的。 N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。 N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。 M分期 MX:远处转移不能被判定。 M0:没有远处转移。 M1:远处转移。 M1a:局限于胸腔内,包括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞学检查阴性,既不是血性也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关,那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。 Mlb:远处器官单发转移灶为M1b。 Mlc:多个或单个器官多处转移为M1c。 3、新版TNM分期调整部分详细解读 3.1 T分期解读及修改依据 3.1.1更加强调肿瘤大小对预后的影响Rami-Porta学者研究发现肿瘤大小是影响肺癌患者预后的重要因素[2]。根据NSCLC患者原发肿瘤大小不同,将其分为≤1cm,1~2cm,2~3cm,3~4cm,4~5cm,5~6cm,6~7cm这7个组别观察其术后预后差别,研究发现对于≤5cm的前五组,每增加1cm,各组的5年生存率存在明显差异(P<0.001),而最后两组生存差异不大,因此将其合并为T3(肿瘤最大径>5cm,≤7cm)。由于肿瘤最大径≤3cm及>3cm生存差异很大(P<0.001),因此将3cm仍作为T1、T2的分界点,前三组T1又依次分为T1a、T1b、T1c,中间两组T2分又为T2a及T2b,每个分期间隔为1cm。同时研究发现肿瘤最大径>7cm患者预后与七版分期的T4患者生存率类似,因此新版将>7cm归为T4。 3.1.2主支气管受累距隆突的距离不再作为T分期的依据第七版分期中将肿瘤累及主支气管距离隆突≥2cm归为T2,累及主支气管且距离隆突<2cm但未累及隆突者为T3。而研究却发现,在所有的研究人群中,累及主支气管且距离隆突≥2cm与其他因素T2预后一致,生存差异并无统计学意义,而累及主支气管且距离隆突<2cm但未累及隆突者,预后明显好于其他因素T3,因此新版分期对于主支气管受累,只要未侵犯隆突,无论距离隆突多远均归为T2。 3.1.3肺不张/阻塞性肺炎的范围不再作为T分期依据第七版TNM分期将肿瘤导致的部分肺不张或阻塞性肺炎归为T2,若导致全肺不张则归为T3。而在所有研究人群中发现:合并部分肺不张或阻塞性肺炎患者预后与其他因素T2预后一致,但合并全肺不张或阻塞性肺炎患者预后明显好于其他因素T3,因此新版分期无论肺不张或阻塞性肺炎范围大小、累及全肺与否均归为T2。 3.1.4侵犯膈肌及纵隔胸膜的T分期调整第七版TNM分期将肿瘤直接侵犯膈肌及纵隔胸膜均归为T3。最新研究发现膈肌浸润患者要比其他pT3患者预后更差,类似于pT4患者,因此新版TNM分期将侵犯膈肌归为T4。对于纵隔胸膜浸润,研究者认为需要进行手术切除或胸腔镜活检后才能进一步确认,和壁层胸膜不同,纵隔胸膜受累没有明显征象,当发现纵隔胸膜受累时往往肿瘤已越过胸膜侵犯到胸膜内组织或脏器,而且病理界定有一定困难,在病理分期中,极少见仅单独纵隔胸膜受侵而没有浸润到纵隔内组织的情况,因此将纵隔胸膜浸润纳入临床分期并不可靠,故而在新版分期中删除了纵隔胸膜受累的T分期因素。 3.2关于N分期---增加了病理亚分期 由于以往不同N分期之间生存率差异已经能够很好地反映肺癌患者分期与预后的关系,因此新版分期建议继续沿用原来第七版N分期。但研究却发现对于同一级别的N分期中,临床分期与病理分期生存率差异较大[3],而病理分期往往更能够反映真实的分期情况,研究发现淋巴结转移站数及是否存在跳跃性转移对预后会产生重要影响,伴有多站转移及存在跳跃性转移患者预后明显变差,因此推荐将原来的N1细分为N1a(单站转移)和N1b(多站转移);N2分为N2a1(无N1转移,直接跳跃到N2的淋巴结)、N2a2(有N1淋巴结转移,同时发生单站N2淋巴结转移)和N2b(多站N2淋巴结转移)。 3.3 M分期调整---将寡转移引入肺癌分期 新版们M分期对第七版的M1b进行了较大调整,使之更加细化,与第七版分期最大区别在于引入了远处寡转移病例,其研究结果主要来自西德癌症医学中心Eberhardt等的研究[4]。他们对225例单一远处器官出现的单一转移病灶、229例单一远处器官出现的多发转移病灶以及247例远处多个器官出现的多发转移三组患者进行预后分析,发现远处单个器官的单发转移组中位生存时间为11.4月,明显好于其余两组的6.3月,显示转移灶数目与患者预后密切相关,而且转移灶数目比转移器官数更有预后价值。因此新版分期将转移器官及转移灶数目纳入分期系统,七版的M1b重新调整为M1b(单个远处器官的单发转移,即寡转移)和M1c(单个器官多发转移或多个器官多发转移)。对于M1a,由于研究发现胸腔内单发转移与多发转移预后无统计学差异,因此仍然沿用原来的M1a分期。新的TNM分期中M1b的预后与M1a类似,明显由于M1c。 3.4 TNM分期更加细化 新版TNM分期将原来的IA期进一步细分为IA1、IA2及IA3期,T1a,bN1由IIA期改为IIB期;T3N1由IIB期改为IIIA期;T3N2由IIIA期改为IIIB期;T3-4N3更新为IIIC期;M1a和M1b更新为IVa,M1c更新为IVb,相对更复杂更细致的临床分期使判断预后更加准确,对选择合理的个体化治疗更有针对性。 总之,修订后的TNM分期能够更好的显示患者的预后,在当前精准医学理念的大背景下,新分期标准使肺癌的诊断、治疗以及预后判断更加精准。 4、新版TNM分期的局限性 虽然第八版TNM分期较第七版更加全面,能够更好的反应患者的预后,但仍然存在一些问题。 4.1新版分期数据采集的局限性新版分期虽然增加了亚洲人群比例,但主要为日本病例,中国作为肺癌大国,病例数较少,而且主要为上海和广东病例,不具备代表性。另外虽然首次将南美病例纳入研究,但仍然缺乏非洲、俄罗斯及印度患者的数据。同时由于欧亚人种的个体差异性较大,对治疗的反应及耐受性存在一定差异,其生存率也受到一定影响,例如研究发现对于pN0分期的患者,5年生存率就存在明显的地域性差异,亚洲患者预后最好,5年生存率高达79%,而欧洲患者预后最差,仅为54%,之间相差了25个百分点,然而新的分期并没有考虑到人群特征及地域性差异,也没有进行人群特征校正分析,更没有在本次N分期中体现,虽然这种差异随着pN分期的增加而最终消失,但是对于不同地域患者生存率及预后判断可能存在一定偏差。 4.2肺癌驱动基因状态及肺癌分子分型并未在新分期中体现近年来肺癌分子遗传学研究取得了显著进展,基于遗传特征的分子分型的广泛应用于临床,使中晚期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代,大大改善了部分中晚期肺癌患者的预后,提高了患者远期生存率。然而体现靶向治疗敏感性的肺癌驱动基因(EGFR、ALK及ROS1等)状态,PD-1表达水平等分子生物学标志均未在第八版分期中有所体现。 除此之外,由于地域发展不平衡及样本量的限制,部分病例在统计肿瘤大小、淋巴结转移状况、转移灶器官及个数以及治疗方案的选择方面都存在一定偏差,加上放化疗病例数偏少,由此也导致数据统计上的偏差。另外虽然PET-CT已在大多数国家及地区应用于临床,但由于价格昂贵并没有作为常规检查项目,因此其研究结果也并未纳入新版分期。尽管如此,新版分期相比UICC第七版分期还是有了明显的改善和提高,更能适应目前的临床需求。 引入肺癌分期 新版们M分期对第七版的M1b进行了较大调整,使之更加细化,与第七版分期最大区别在于引入了远处寡转移病例,其研究结果主要来自西德癌症医学中心Eberhardt等的研究[4]。他们对225例单一远处器官出现的单一转移病灶、229例单一远处器官出现的多发转移病灶以及247例远处多个器官出现的多发转移三组患者进行预后分析,发现远处单个器官的单发转移组中位生存时间为11.4月,明显好于其余两组的6.3月,显示转移灶数目与患者预后密切相关,而且转移灶数目比转移器官数更有预后价值。因此新版分期将转移器官及转移灶数目纳入分期系统,七版的M1b重新调整为M1b(单个远处器官的单发转移,即寡转移)和M1c(单个器官多发转移或多个器官多发转移)。对于M1a,由于研究发现胸腔内单发转移与多发转移预后无统计学差异,因此仍然沿用原来的M1a分期。新的TNM分期中M1b的预后与M1a类似,明显由于M1c。 3.4 TNM分期更加细化 新版TNM分期将原来的IA期进一步细分为IA1、IA2及IA3期,T1a,bN1由IIA期改为IIB期;T3N1由IIB期改为IIIA期;T3N2由IIIA期改为IIIB期;T3-4N3更新为IIIC期;M1a和M1b更新为IVa,M1c更新为IVb,相对更复杂更细致的临床分期使判断预后更加准确,对选择合理的个体化治疗更有针对性。 总之,修订后的TNM分期能够更好的显示患者的预后,在当前精准医学理念的大背景下,新分期标准使肺癌的诊断、治疗以及预后判断更加精准。 4、新版TNM分期的局限性 虽然第八版TNM分期较第七版更加全面,能够更好的反应患者的预后,但仍然存在一些问题。 4.1新版分期数据采集的局限性新版分期虽然增加了亚洲人群比例,但主要为日本病例,中国作为肺癌大国,病例数较少,而且主要为上海和广东病例,不具备代表性。另外虽然首次将南美病例纳入研究,但仍然缺乏非洲、俄罗斯及印度患者的数据。同时由于欧亚人种的个体差异性较大,对治疗的反应及耐受性存在一定差异,其生存率也受到一定影响,例如研究发现对于pN0分期的患者,5年生存率就存在明显的地域性差异,亚洲患者预后最好,5年生存率高达79%,而欧洲患者预后最差,仅为54%,之间相差了25个百分点,然而新的分期并没有考虑到人群特征及地域性差异,也没有进行人群特征校正分析,更没有在本次N分期中体现,虽然这种差异随着pN分期的增加而最终消失,但是对于不同地域患者生存率及预后判断可能存在一定偏差。 4.2肺癌驱动基因状态及肺癌分子分型并未在新分期中体现近年来肺癌分子遗传学研究取得了显著进展,基于遗传特征的分子分型的广泛应用于临床,使中晚期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代,大大改善了部分中晚期肺癌患者的预后,提高了患者远期生存率。然而体现靶向治疗敏感性的肺癌驱动基因(EGFR、ALK及ROS1等)状态,PD-1表达水平等分子生物学标志均未在第八版分期中有所体现。 除此之外,由于地域发展不平衡及样本量的限制,部分病例在统计肿瘤大小、淋巴结转移状况、转移灶器官及个数以及治疗方案的选择方面都存在一定偏差,加上放化疗病例数偏少,由此也导致数据统计上的偏差。另外虽然PET-CT已在大多数国家及地区应用于临床,但由于价格昂贵并没有作为常规检查项目,因此其研究结果也并未纳入新版分期。尽管如此,新版分期相比UICC第七版分期还是有了明显的改善和提高,更能适应目前的临床需求。
第一节 良性病放射治疗总论 [良性病放射治疗原则] 良性病放射治疗应严格掌握适应证,认真熟练掌握放射治疗的技术因素。充分发挥放射线的治疗作用,并使毒副作用降到最低限度。 治疗前应充分考虑放射线的质量、总剂量、治疗时间、发生危险的基本因素及保护因素。对婴幼儿及儿童须慎重评价治疗的利益及危险,除非必要,不予放疗。放疗时应尽量设计好照射靶区,充分使用防护技术,根据病理选择射线照射深度。注意保护好周围的正常组织,避免重要器官发生晚期损伤。 [放射剂量] 根据肿瘤治疗时机而定。目前大多数良性病的治疗总剂量、分次量及治疗时间均无统一意见,多是根据临床经验治疗。放射线的能量选择原则是宁浅勿深,而放射治疗良性病的剂量应当恰倒好处,或者宁少勿多。下列病种的治疗剂量仅供参考。 急性炎症 总量300cGy,每次100 cGy,每日或隔日一次。 慢性炎症 总量 400-800 cGy,每次100 cGy。 抑制腺体分泌 总量600-2000 cGy,每次100 cGy,每周2~3次。 抑制瘢痕增生 总量1000-2000 cGy,可分2~10次给予,术后24小时内开始,每日一次。 血管瘤,荔枝型 总量1000 cGy,每次100 cGy,每周2次,休息1~2月,视病灶改善情况,可重复一程。 [机制及适应证] 1. 脱毛作用 抑制毛囊生长功能;射线使毛发根部变松脆,易脱落;放射线剂量适当,毛发仍可再生。适应证包括头癣、须疮、多毛症等。 2. 抑制腺体分泌作用 放射线破坏皮脂腺、汗腺、使腺体萎缩;射线还可抑制腺体分泌功能。适应证包括腮腺瘘、胰腺瘘、腋臭、色汗症、手足多汗症等。 3. 止痛止痒作用 射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用。适应证是神经性皮炎、湿疹、外阴瘙痒、强直性脊柱类、手足甲下血管球瘤等。 4. 抑制淋巴组织增生 少量放射线可以破坏淋巴组织生长中心,使之停止分裂,抑制淋巴组织增生。适应证是鼻咽及口咽部腺样体增生、耳咽管周围淋巴组织增生、航空性中耳炎、嗜酸细胞肉芽肿、淋巴细胞增生性嗜酸细胞肉芽肿,扁桃体肥大等。 5. 抑制纤维组织增生 幼稚纤维母细胞、角化组织等在增生期对放射线敏感,射线可抑制纤维组织增生。适应证是瘢痕、鸡眼、甲下疣、阴茎海绵体硬结症、血管球成形术后再狭窄。 6. 消炎及镇痛 常用于治疗多发性疥,慢性丹毒急性发作、乳腺炎、外耳道疥、急性坏疽、化脓性指骨骨髓炎、血栓性静脉炎、慢性腮腺炎、肩周炎、腱鞘炎、骨关节炎等。一次剂量0.5~1Gy,总剂量5~10Gy。 7. 血管瘤 射线引起动脉栓塞性内膜炎,血管弥漫性硬化及血管周围基质纤维化,并使毛细血管阻塞。适应证为荔枝型幼儿血管瘤最敏感;海绵型及混合型血管瘤中度敏感;葡萄酒斑及成熟血管内皮不敏感。 第二节 瘢痕瘤 一、瘢痕体质患者在皮肤损伤后,伤口周围出现严重纤维组织增生及玻璃样变性,形成引起痒痛和难看的瘢块。瘢痕疙瘩单纯手术切除后肯定复发。 [治疗] 1. 先行手术切除,因为肉芽组织中的纤维母细胞在24小时内成为纤维细胞,必须术后24小时之内开始放疗。 2. 用100~140KV X线,1~7mmAl半价层;或用4~6MeV E,加用适当填充物。照射野应在手术切口缝线外不少于0.5cm。 3. 总剂量15~20Gy,单次量4~5 Gy每日一次,连续照射。 4. 耳垂病灶用前后野对?照射,照射野尽可能小。剂量分次同上。 [随访] 1. 低剂量分次治疗局部皮肤,无任何与放射有关的并发症发生。 2. 复发多在1~2年之间,因此观察至少2年。 二、角化棘皮瘤 好发于中老年人面部,生长迅速,局部受累,有较强侵袭性。手术切缘不充分常引起复发。放射治疗可使角化棘皮瘤消退。 用X线(HVL1~3mmAl)50%的剂量点在12~20mm深。较小的病灶20~30Gy,侵袭性较大病灶40~60 Gy。每周3~5次,每次3.5~5 Gy。分次量较低时(2~3 Gy),延长总疗程时间,有改善美容效果。照射野在肿瘤边界外0.5~2.5cm,平均1cm。 第三节 血管瘤 一、皮肤和软组织血管瘤 婴幼儿荔枝型血管瘤,及青年、成年人海绵状血管瘤。 根据病灶厚薄,选用低电压X线接触放疗(60~140KV,HVL0.2~2.5mmAl),常压X 线、电子线或60CO γ 治疗。总剂量10~40 Gy,每周2~3次,每次1~2 Gy。不同部位、不同类型、不同深度的血管瘤,需要治疗剂量不同。 二、肝海绵状血管瘤 多发、弥漫或大块有医疗禁忌证的肝血管瘤,可用常规分割外照射治疗。 儿童10 Gy/1~2周,成人20~30 Gy/3~4周。可用AP-PA平行相对两野,或(和)斜野。照射野面积40c m2~360cm2。剂量10~30 Gy/1~4周。 观察4~6个月,疗效不满意,可再增加10~15 Gy/1~2周。但全肝总剂量不超过30 Gy。 三、椎体血管瘤 患者可有局部疼痛或触痛,向外放散。放射影像学可见椎体骨密度稀疏,骨小梁呈蜂窝状。放疗全部病灶椎体,包括横突、棘突。剂量30~40 Gy/3~4周。也可每周2次。 第四节 抑制组织增生 一、纤维瘤 硬纤维病又称侵袭性纤维瘤,起源于肌肉腱膜组织,也称为纤维瘤,或纤维病瘤。虽认为是良性肿瘤,但却有低度恶性、局部侵袭及向深部浸润的特点。手术效果不好,易在边缘复发。 术后切缘阳性、切缘距肿瘤太近,多次术后复发,患者拒绝截肢手术时,都是放疗的适应证。 纤维瘤放疗时照射野边缘必须宽大,以预防边界复发。术后切缘阴性,手术边缘充分者,放疗剂量50~55 Gy。切缘阳性,镜下有亚临床病灶时,或有肿瘤残存,剂量为55~60 Gy。超过60 Gy放疗未见好处。 二、阴茎海绵体硬结症 阴茎海绵体发生无菌性炎症,在海绵体中形成硬结,可局限或广泛存在。阴茎勃起后弯曲并在性交时疼痛。个别病例可在发病后几月到几年自行消退,大部分患者需放疗止痛及缓解病情。 放疗时用电子线,用铅片挖洞置于阴茎海绵体的硬结上,剂量10~18Gy/5~9次/2~3周。 三、冠状动脉球囊扩张术后的放射治疗预防管腔再狭窄 冠状动脉硬化性心脏病行经皮穿刺冠脉成形术(PTCA)后6个月,有30%~60%的患者出现管腔再狭窄。再狭窄的主要原因是血管中膜平滑肌大量增生并向内膜迁移。此外,血管壁在球囊成形术后发生弹性回缩及重塑,也是狭窄原因之一。 放射治疗能抑制血管腔内的平滑肌增殖,并可对抗管壁弹性回缩。放疗采用血管内192Ir γ线或90Sr/y的β线,或用188Re液体放射源的β线,在PTCA后一次放射治疗剂量15~20Gy。 放射治疗时放射源的位置,是否在管腔中心就是病灶中心,处方剂量参考点等均有待进一步研究。 四、翼状胬肉 眼内、外?赘生的组织称为翼状胬肉。手术切除后20~30%的病例复发,因此术后即刻用90Sr的β线行贴敷治疗。放射时用0.002mm3的不锈钢套筒,外面用0.01mm铝过滤板。治疗剂量3000cGy/3次/3周。每周1次,每次1000 cGy。 五、眼球突出 常为自身免疫性内分泌疾病,活化的T-淋巴细胞侵犯眼眶和球后,刺激纤维母细胞产生糖胺葡聚糖,使眼睑、眶周围组织水肿,淋巴组织浸润,外眼肌肥厚失调,双眼球突出。甲抗患者球后脂肪组织增生也会形成突眼。 球后放疗是治疗突眼的首选方法。也可使用全身大剂量皮质激素或眼眶内减压手术等治疗。放疗球后区用小的球后单个照射野,一般为4×4cm~5×5cm。向后倾斜5°保护晶体不受照射。用铅块保护周围正常组织。照射野前界在角膜后1.5cm。用4~6MV X线,眼球中线剂量20Gy/10次/2周。剂量超达20 Gy,也不会改进疗效。 六、黄斑变性 老年性黄斑变性导致视力丧失,随年龄增加发病率增加。发病初期眼底湿性渗出,视网膜色素上皮增生,脉络膜新生血管形成及视网膜下出血,视网膜浆液性剥离而致盲。 脉络膜新生血管的内皮细胞对放疗敏感,但对成熟的血管和神经却无影响。视网膜色素上皮对放射线高度抗拒。 放疗时采用眼球侧方单野,6MV X线,剂量可为12 Gy/2次,18 Gy/3次或24 Gy/4次。较高的剂量疗效较好,也有用16 Gy/8次。 第五节 骨良性疾病 一、成釉细胞瘤 成釉细胞瘤是发生在牙上皮的肿瘤,组织学相似于胚胎形成组织,在牙形成时,产生牙釉质。约80%发生在上颌骨。虽基本上是良性肿瘤,但术后很容易复发。肿瘤生长缓慢,局部浸润。平均发病年龄45.6岁,但有老年患者增多及肿瘤显著增大趋势。 放射治疗用高能X线或60Coγ线,40 Gy~50 Gy/10次~25次/2周~5周。可使肿瘤得到局部控制,但肿瘤消退十分缓慢。 二、动脉瘤性骨囊肿 动脉瘤性骨囊肿是好发于骨骺端的血管囊肿病灶,偏心,膨胀性生长,常发生在长骨和脊柱。手术风险较大,复发率高,首选刮除术,用或不用骨移植术。不能手术的病例是放射治疗的适应证。 放射治疗时根据病灶深度选用能量适宜的射线及照射野。一般采用常规分次照射,总剂量20 Gy~40 Gy。术后放疗剂量5 Gy~16 Gy。至今关于适宜剂量没有统一的认识。 三、异位骨化形成 在全髋成形术后,常并发异位骨化,可使部分或全部髋关节强直,引起疼痛
饮食: 1.忌辛辣及烟酒等刺激性食物,忌长期食用腌制食品。 2.宜多食新鲜的蔬菜水果,新鲜的鱼类、虾类,主张多食蘑菇类食品。尤其多食容易消化的豆类食品(豆浆或豆腐),饮绿茶。 3.鸽子,鹌鹑、鸭等肉类食品都可以进食。宜昌市第二人民医院肿瘤放化疗科熊刚 放疗不良反应: 一 . 皮肤反应 较常见于乳腺及头颈部接受放疗患者。 1. 治疗期间: 放疗照射野范围之内的皮肤,依照射所给的剂量,随时间会有不同的反应,一般在第3、4周后,开始有红、肿、热及微痒等反应,好像在太阳下曝晒后的皮肤,继续照射至第5、6周时,肤色可能变黑,开始有干性脱屑,部分患者发展为湿性脱屑。 2. 处理方法: (1) 避免用肥皂清洗或摩擦。 (2) 不可随便涂抹膏药类,化妆,忌用碘酒酒精胶布等刺激性物品,以免增加皮肤反应。 (3) 轻微的痒感,不可用指甲抓,以减少对皮肤的刺激及破损,此时可用专用药膏涂抹即可。 (4) 避免过度的日光照射。 (5) 穿全棉内衣,避免衣物的压迫、束缚或粗糙衣物的摩擦。 (6) 治疗部位如有伤口未愈合,须经医师检查后,再决定是否继续治疗。 (7) 若有严重的湿性脱屑反应,医师将视情况停止治疗 1 ~ 2 周或给予药膏涂抹,但勿涂抹太厚。 (8)头部放疗的病人应将头发剃光。应保持放射野标记的清晰、切不能私自涂改,否则将造成不必要的损伤。 3. 治疗后: (1) 治疗部位避免肥皂或刺激性消毒液清洗及摩擦,需等皮肤完全生长恢复后,才可按一般正常方法清洗。 (2) 治疗所引起的皮肤颜色变深,一般能在1-2个月内缓解。 (3)放疗后照射区域头发脱落属于正常现象,可以很快长出新的头发。 二 . 头颈部治疗 1. 治疗期间:常见的反应及处理方法 (1) 口鼻腔粘膜炎:口腔黏膜炎常见于治疗第三周开始出现,此时应避免吸烟、饮酒,进食酸、辣等刺激性食物,应常以温开水漱口或使用医师开的漱口剂及药膏,鼻腔粘膜干燥,容易出血,少量血丝不必惊慌,若出血次数多,量大则需及时至医院检查。 (2) 口干:因放射治疗的关系,口腔唾液分泌会减少,故产生口干的感觉,需随身携带水壶漱口或饮用,避免口腔太干而造成不适,另可用医师开的人工唾液漱口剂来润口, 并服用一些生津的中药,室内保持较高的湿度。 (3) 下颌关节强制:治疗后的患者常有牙关较紧的情形,故在治疗期间即须开始练习张口运动 。 (4) 味觉迟钝:因照射治疗口腔部位,会影响到舌头上味蕾的变化,所以对食物的味觉感降低,此现象发生时,需配合调节食物的口味,在治疗后将渐渐恢复。 (5) 头晕、头痛加重、恶心、喷射性呕吐、视物模糊等颅高压症状:常见于全脑照射或本身病灶较大、脑水肿较重者。医生将视情况给予口服或输液等降颅压治疗。 (6)喉咙疼痛,痰多症状可能要维持1-2个月才能有所恢复,可口服桃金娘油等化痰处理。 2. 治疗后: (1) 需定期至牙科门诊,以检查口腔卫生及有否蛀牙与病变。 (2) 治疗结束后 1 年~ 3 年内应尽量避免拔牙,若非拔牙不可,亦需经医师慎重检查后决定。 (3) 放射性中耳炎 : 在放疗期间或放疗后,病人还可出现放射性中耳炎,耳内疼痛、听力下降、流脓,甚至鼓膜穿孔,此时可用些抗菌素治疗,或用氯霉素甘油或双氧水滴耳,防治中耳炎。 (4)放疗结束后可能出现颜面部、颈部皮肤肿胀,不必惊慌,这是放疗导致的淋巴回流不畅引起的,3-6个月才能逐渐恢复正常。 三 . 胸部与上腹部治疗 1. 治疗期间:常见的反应及处理方法 (1) 恶心、呕吐:有此情形应选择清淡易消化的食物,少量多餐,严重时可服用医师的处方药。 (2) 喉咙及食道处疼痛:此时应进食温凉、柔软的食物,有助减轻疼痛不适,症状严重时告知医师配制我科专用的消炎止痛含漱水。 (3) 咳嗽:此因治疗时气管分泌物增加而引起,可服用医师的处方药如桃金娘油化痰处理,如果出现持续加重的刺激性咳嗽,需要告知医师,警惕放射性肺炎可能。 2. 治疗后: 对于乳腺放疗患者,因经手术及放射照射腋下淋巴结,常引起患侧上肢水肿,于治疗后仍需持续患侧运动(如爬墙锻炼等)及自我检查。 四 . 下腹部治疗 常见有直肠、膀胱、子宫颈部位病变的骨盆腔照射。 1. 治疗期间:常见的反应及处理方法 (1) 腹痛、腹泻、腹胀:一般在治疗后 2 ~ 3 周出现,此时应服用清淡、低渣的饮食,避免进食产气的食物,如豆类品或牛奶。另服用医师的处方药,亦可改善症状。 (2) 便血或大便潜血阳性:一般较轻,可在医生指导下口服止血药物。 (3) 膀胱炎:鼓励多喝水及服用医师的处方药。 2. 治疗后: (1) 对于手术后放疗之子宫颈疾病患者及腹股沟部照射者,常见有下肢水肿。有此现象发生时,建议不要站立太久、休息或睡觉时把下肢垫高或穿弹性袜。 五.其他 另外放疗可引起粒细胞减少,甚至三系减少。除全脊髓或骨盆放疗外,一般较轻微。但与化疗结合时较明显。放疗期间患者免疫力下降,要避免感染、加强营养。 复查及随访: 1 对于接受过化疗的患者,放疗结束后休息3周,至医院检查决定是否进一步的化疗。休息期间每周检查一次血常规,若白细胞低于正常,建议到附近医院予以纠正。化疗完全结束后若无特殊不适则2年内每3个月来复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后每年复查一次,有任何不适情况随时到医院复查。 2. 没有接受过化疗的患者放疗结束后若无特殊不适,则2年内每3个月复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后每年复查一次,有任何不适随时来医院复查。 3. 复查需要随时携带的东西:病历本,出院小结,治疗前及治疗的MRI或CT片等。 参考文献:略
放疗中心危及器官参考标准 (参考《肿瘤放射治疗学》第四版) 1.鼻咽癌放疗 脑干MAX≤54Gy或≤1%PRV体积超过60 Gy 脊髓MAX≤45Gy或≤1%PRV体积超过50Gy 视神经MAX≤50Gy或PRV最高剂量50Gy≤54Gy 视交叉MAX≤50Gy或PRV最高剂量50Gy≤54Gy 臂丛神经MAX≤66Gy 下颌骨MAX≤70Gy或≤ml超过75Gy 颞颌关节MAX≤70Gy或≤ml超过75Gy 颞叶MAX≤60Gy或≤ml超过65Gy 腮腺MEAN<26 Gy(至少单侧)或双侧体积的20cc<20 Gy 或50%体积<30 Gy(至少单侧) 口腔MEAN≤40Gy 每侧耳蜗≤5%体积超过55Gy 眼球MAX≤50Gy 晶状体MAX≤9Gy 声门喉MEAN≤45Gy 食管MEAN≤45Gy 环后咽MEAN≤45Gy 2.食道癌放疗 肺MEAN≤13Gy 双肺V20≤30%V30≤20% 脊髓MEAN 9-21Gy和0体积剂量≥45 Gy/6周 心脏V40≤40%-50% 术后胸胃V40≤40%-50%(不能有高剂量点) 同步放化疗 双肺V20≤28% 3.肺癌放疗 单纯放疗 脊髓MAX≤45Gy 双肺V20≤30% 心脏V30≤40%V40<30% 食管V50<50% 肝脏V30<30% 肾脏V20<40% 同步放化疗 脊髓MAX≤45Gy 双肺V20≤28% 心脏V30<40%V40<30% 食管V50<50% 肝脏未知至少V30<30% 肾脏未知至少V20<40% 术后放疗 脊髓MAX≤45Gy 肺肺叶切除V20<20%全肺切除V20<10% 心脏V30<40%V40<30% 食管V50<50% 肝脏未知至少V30<30% 肾脏未知至少V20<40% 4.胃癌放疗 肝脏V30<60% 肾脏MEAN≤15Gy 右侧肾脏V22.5<33% 左侧肾脏V15<33% 小肠D50%<20-30Gy Dmax≤45-50Gy 脊髓MAX≤40Gy 5.胰腺癌放疗 肝脏V30<60% 肾脏MEAN≤15Gy 右侧肾脏V22.5<33% 左侧肾脏V15<33% 小肠D50%<20-30Gy Dmax<45-50Gy 脊髓MAX≤40Gy 十二指肠Dmax≤45-50Gy 6.直肠癌放疗 膀胱D50%<50Gy 小肠D50%≤20-30Gy Dmax≤45-50Gy(小肠和结肠V50<10%,Dmax≤52Gy) 股骨头D5%≤50Gy,(V50<5%) 睾丸评价最高剂量和平均剂量 7.前列腺癌放疗 大分割 直肠V60<20% 膀胱V40<50% 股骨头V40<5% 常规分割 直肠V70<25%V50<40%V 40<50% 膀胱V50<50% 股骨头V50<5% 8.乳腺癌放疗 患侧肺V20<25%MEAN<15Gy 双肺V20<20% 心脏V30<10%V40<5% 对侧乳腺MEAN<1Gy MAX<5Gy
中医提倡忌口,西医没有忌口的说法。中医所说的发物一般包括海鲜比如带鱼等、鲤鱼、虾等;肉类的羊肉、狗肉、驴肉和老母鸡肉;蔬菜中的韭菜、芹菜、香菜和茴香等。在民间的口头流传中,关于“发物”和“忌口”的食物常被扩大,很多人说鸡蛋是发物,还有人说鸭蛋、鹅蛋也是。如果按照民间的说法全部严格遵守,几乎变成要完全吃素,实际上这是对身体很不利的。从西医来讲,鸡、鱼、虾等这些食物是否会引起肿瘤复发,目前没有任何科学依据,国外也没有这样的说法。建议:目前西医治疗过程中无需特别忌口,营养要充足,食物要多样化,不吃盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物,食物合适的比例是-蔬菜水果:主食(五谷杂粮):肉类=3:2:1,就是说每天一半左右的食物应该是蔬菜水果,同时非常重要的是保证高质量蛋白质的摄入,禽类、鱼、虾、蛋都是重要的蛋白质来源。治疗期间体重应该保持稳定,体重不宜出现明显的减轻或增加。将来需要进行中药调理的时候,就要根据中医医生的医嘱来忌口,配合医生的治疗。因为一些食物可能会影响到中药的疗效。本文系顾建春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、什么是放射治疗? 简言之,即用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法,放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一,75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗,因而是一种非常重要的治疗手段,同时也是运用很广的治疗方法。 特点:对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大; 缺点:放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时,对周围正常组织细胞也有破坏作用。 2、放射治疗的分类及举例 (1)就放疗使用的放射射线而言可分为3类: ①放射性同位素放出的α、β、γ线,例如I131治疗、Co60的γ刀治疗; ②加速器产生的X线,目前X线治疗在临床中最为常用,也包括X刀治疗(学名为立体定向放射治疗,即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射,周围正常组织剂量很小,射线对病变起到类似手术刀的作用,故名X刀。γ刀命名是类似的,只不过射线是γ线);常规X线治疗最为常用,X刀或γ刀需要一定的适应症。 ③加速器产生的电子线、质子束、中子束,以及其他重粒子束等,其中表浅病变的治疗时电子线较为常用,其他射线束的使用目前相对少见。 (2)就放射方式而言可分为2种: ①外照射(远距离照射):放射源位于体外一定距离,集中照射人体某一部位,目前常用; ②内照射(近距离照射):将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射,例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。 (3)就放疗技术而言可分为: 常规放疗技术、三维适形放疗技术、三维调强放疗技术等,后两种越来越普及,成为主流治疗技术。 3、哪些直肠癌患者需行放射治疗? (1)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗; (2)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术后放疗; (3)T4或者局部晚期无法手术的直肠癌患者的放疗; (4)直肠癌盆腔复发后的放疗: ①吻合口复发:术后吻合口复发,若无法手术、既往盆腔未行放疗,可考虑行放射治疗; ②其他部位复发:放射治疗可作为其中一种治疗手段,配合手术、化疗等。 4、哪些情况不宜放疗? 对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗,具体情况最好跟放疗科医生商量确定。 5、直肠癌放疗与手术的时间安排 (1)术前放疗与手术的时间间隔 放疗与手术的时间间隔需合理,对于术前放疗而言,放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态,过早手术可能会增加手术的并发症,但若时间拖得过久,放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前,国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。 推荐放疗结束后4-6周复查进行疗效评估,6-8周行手术。 (2)术后放疗与手术的时间间隔 有术后放疗指征的患者(病理诊断为II/III期者)建议在手术恢复后及早开始放疗,一般说来大便成形、规律后可开始治疗(术后4-8周左右);也可以接受化疗+放疗+化疗的形式,但是对于接受腹会阴联合切除术(永久性造瘘)的患者而言,早放疗(术后恢复后立即开始放疗)明显优于晚放疗(术后先接受全部化疗后再行放疗者)。 6、放疗前的分期检查 分期检查用来指导首次治疗决策的选择,因此,肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。包括有: (1)病史询问,包括家族史。 (2)体格检查:包括直肠指检及全身查体。 (3)肠镜及活检:建议全结肠镜检查,了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变,发现肿物可以行活检明确,其病理结果是诊断直肠癌的主要依据。 (4)结肠气钡双重造影:是诊断直肠癌的首选方法,可以观察病变的大小、位置、形态和类型,可以发现结肠的多发病变。 (5)盆腔CT、MRI及超声内镜:CT可以了解病变的位置、大小、形态,与周围组织的关系,淋巴结转移的情况,同时CT也可以排除肝脏、肺部有无转移;与CT相比,直肠MRI可以更清楚的反应直肠病变与周围组织的关系,能提供更肯定的分期提示。此外,直肠超声内镜有助于判断病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况,与直肠MRI作用相似。 (6)腹部CT:了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移。 (7)胸片或CT:了解有无肺部转移。 (8)实验室检查:包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物、便常规等。 目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段,暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。 7、放疗的具体流程 简言之,接受放疗的流程包括4步 (1)定位(主要指CT定位): 确定治疗体位、固定及CT模拟机下扫描。 体位确定的目的:体位确定指决定放疗时采取的姿势,其有利于计划设计及体位重复,减少不良反应,不同部位的放疗体位要求不一样; 固定(包括固定器及模具的固定)的目的:便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位,减少治疗时的摆位误差; 模拟机下扫描:包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描,目的:获取治疗相关部位图像信息,确定放疗区域和需要保护的区域。 (2)靶区勾画: 在患者图像上(目前大多指定位CT图像)分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官,治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要,医生会在这个环节投入很大的精力,因此需要的时间较多。 (3)计划设计及审核: 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制,使用计算机进行放疗计划的设计:从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等,并计算合成剂量分布图(类似地图中的海拔平面图)反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划,不合要求者继续修改完善,达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合,修改过程因治疗计划的复杂性而不同,有时1-2天即可完成满意的计划,有时则需要5-7天或更长的时间。 (4)计划执行: 医生和物理师对治疗计划均满意后,就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证,确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。 总而言之,目前在CT引导下的三维适形放疗、三维调强放疗要求治疗的精准度非常高。患者接受的放疗范围和剂量更确定、更精确,同时也最大限度地保护了周围正常的器官或组织。 流程如下: 患者选择: 1)、确认有放疗指征 2)、患者同意放疗 3)、CT模拟模拟机定位 4)、三维(3D)常规放疗(2D) 5)、靶区确定 6)、计划设计(2D 3D) 7)、计划评估 8)、计划认可 9)、剂量验证 10)、校位 11)、放射治疗 12)、治疗中定期验证 8、直肠癌的放疗有哪些技术,有何区别 (1)包括有常规技术、三维适形放疗和调强放疗。 常规放射治疗(2D):用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。 适形放疗技术(3D):使得高剂量区的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致,需要多个照射野。 调强适形放疗(3D):在满足适形放疗的基础上同时还满足:每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整,靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内,需要高剂量照射的区域得到足量放疗;需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。 后两种技术又称为精确放疗。 (2)三种放疗技术的区别: 常规放疗的特点:技术要求简单,经济、方便、易行;而不足之处在于可能会造成靶区(肿瘤区)射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。 精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区(肿瘤区),能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言,调强治疗与适形治疗相比,前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高,操作复杂,花费高于常规技术。 9、放疗的疗程 目前我国国内直肠癌多采用常规分割模式,45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f,该表达式的意义为:放疗总量为45-50Gy(Gy,中文为戈瑞,为放疗的计量单位),单次剂量为1.8-2.0Gy,放疗分25次完成,周一至周五每日放疗1次,所以,自放疗日开始及结束,需治疗5周。 这是最常用的方式,根据病情不同,有时候需要不同的剂量和疗程长度;或者需要与内照射、电子线或其他照射形式或照射射线相结合。 10、同步化疗 (1)直肠癌的放疗通常与某一种或2种化疗药物结合一起,叫做同步放化疗。此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。 (2)目前直肠癌放疗中常用的同步化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-fu)及其衍生物,具体说来:5-fu或卡培他滨;另一常用药物为奥沙利铂,其价值也还在不断的探究中。 11、靶向治疗 (1)以肿瘤细胞的特征性改变作为作用靶点,在发挥更强的抗肿瘤活性的同时,减少对正常组织的毒副作用。 简单的说,主要是是针对肿瘤细胞的有的放矢的治疗方法。 (2)目前,用于直肠癌的治疗的靶向药物主要有西妥西单抗和贝伐单抗。 (3)靶向治疗在复发或已经转移的结直肠癌患者中结合全身化疗有一定价值,但是在直肠癌放疗这个领域还有待于进一步研究,目前放疗同时使用靶向治疗不是常规的治疗方法,具体情况需要与放疗医生商量。 12、放疗的不良反应有哪些,临床表现是怎样的,如何处理 放疗直接引起的不良反应一般发生于放疗范围内,放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应,同时也会出现化疗药物相关的不良反应(放射范围以外的组织或器官的反应)。无论是急性还是慢性反应,均应在患者可以接受的范围内。 因此,患者初步了解下述治疗反应后,有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗,最大程度减轻或避免放疗反应,使治疗顺利进行。 另外,下述反应绝大多数是一过性的、只出现一种或几种,随着治疗结束后的时间延长,反应会逐步减轻或消失,个别患者会出现症状反复或较为严重的相关反应。 (1)放射范围内的皮肤 ①急性反应:可出现皮肤瘙痒、色素加深,滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。 处理:瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合,或遵医嘱进行处理。 ②晚期反应:局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等 (2)消化系统:放射性肠炎、直肠炎 ①急性反应:腹痛、腹泻、粘液分泌增多,血性分泌物等,若病变位置低,照射野距离肛门近,还可出现肛门坠胀不适。 处理:可在医师指导下止痛、止泻治疗,温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复,严重者暂停放化疗。 ②晚期反应:腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等, 处理:慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等,严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。 (3)骨髓系统: 出现骨髓抑制,包括白细胞、红细胞、血小板低下等,放疗期间仍需保证营养供给,维持体重稳定,若骨髓抑制,遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者,注意预防感染。 (4)泌尿生殖系统: 泌尿:排尿不适,疼痛、尿急、尿痛甚至血尿(非常少见)等,治疗期间建议多饮水,症状持续者泌尿外科咨询。 生殖:绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能,有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。 建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查,症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。 参考文献 1、肿瘤放射治疗学第四版 2、肿瘤放射治疗学第二版 3、直肠癌临床实践指南2011年第一版 4、临床肿瘤内科手册第5版 5、肿瘤放射治疗手册 6、肿瘤放射治疗技术 7、Kim TW,Lee JH,Lee JH et al.Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy:10-year follow-up.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Nov 15;81(4):1025-1031. 本文转自医科院肿瘤医院放疗科金晶教授科普文章
一、什么是精准放疗? 所谓精准放疗(precision radiotherapy,PT),是指将放疗医学与计算机网络技术和物理学等相结合所进行的肿瘤治疗方式,整个放疗过程由计算机控制完成。其与传统放疗技术不同之处可概括为“四最: 1.肿瘤靶区一定范围内受照剂量最大; 2.肿瘤靶区周围正常组织受照射剂量最小; 3.肿瘤靶区内剂量分布最均匀; 4.肿瘤靶区定位及照射最准确。 精确放疗优点是“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”。 精确放疗是在常规放疗基础上通过精确的肿瘤定位,精确的计划设计、剂量计算及在治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技术,它融合了三维图象处理技术、高精度的剂量计算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果。在精确放疗的全过程中,每一步都强调精度,这相对于常规放疗是质的飞跃。 二、精准放疗与普通放疗有什么区别? 比较参数 精确 普通放疗 定位方式 CT模拟机定位 X-线模拟机定位 体位固定装置 有 无 定位误差 小于2毫米 10-20毫米 剂量计算 三维治疗计划系统计算 手工计算 剂量误差 小 大 照射野 适合肿瘤形状的不规则野 多采用矩形野 肿瘤剂量 容易提高 难以提高 正常组织受量 容易降低 难以降低 照射野设计 三维非共面多野 两维共面少野 疗效 疗效大幅度提高,副作用小 疗效难以提高,副作用大 三、精准放疗包括哪些放疗技术? 精确放疗主要包括三维适形放疗(3D-CRT), 调强适形放疗(IMRT), 影像引导三维适形调强放疗(IGRT), 及立体定向放疗(SBRT)等。 四、三维适形放疗技术 什么是三维适形放疗? 三维适形放疗(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)以其等剂量曲线的分布在三维方向与靶区的形状一致或基本一致的优势,提高肿瘤局部控制率减少正常组织的照射剂量、尽量提高肿瘤区照射剂量,减少放疗并发症。 3D-CRT概念的提出 1959年日本Takahashi博士及同事首次提出, 20世纪50年代高能射线大面积照射应用, 20世纪70年计划系统和多页光栅使用,正式应用于临床。 3D-CRT技术特点: 肿瘤的生长方式和部位复杂,其形状不规则,因此绝大多数照射野的形状是不规则的,由于计算机技术的进步,放射物理学家用更先进的多叶光栅,根据不同视角靶体积的形状,在加速器机架旋转时变换叶片的方位调整照射野形状,使高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上与靶区形状相一致,其剂量分布有以下特点: 1.高剂量区的形状与靶区的形状相一致; 2.靶区外的剂量迅速下降; 3.靶区内的剂量分布均匀。 三维适形放疗使肿瘤靶区剂量大大提高,进一步减少了周围正常组织器官的受照射范围,从而提高肿瘤局控率及生存率,同时减少放射合并症和改进患者的生存质量。 3D-CRT技术适应范围: 三维适形放疗几乎适用于所有患者,尤其在肿瘤位于重要器官如脊髓旁、肿瘤浸润生长形状不规则、靶区较小及靶区需要切线野照射病例中优势更明显。目前世界范围内被越来越多的医院及肿瘤治疗中心用于放射肿瘤的临床实践,并逐渐被纳入常规应用。 五、三维适形调腔放疗技术 什么是调强放疗? 调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种,要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节,简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下,针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 IMRT技术变迁 20世纪70年代计划系统和多页光栅,正式应用于临床, 20世纪70年代最初由Bjarngard、Kijewski及同道提出, 20世纪90年代NOMOS公司利用MIMiC准直器,实现了IMRT。 IMRT技术特点: 调强放疗即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种,要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节,简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下,针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 调强放疗优化配置射野内各线束的权重,使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射〔Simultaneously Integrated Boosted,SIB〕。 IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望:即 1.靶区的照射剂量最大; 2.靶区外周围正常组织受照射剂量最小; 3.靶区的定位和照射最准; 4.靶区的剂量分布最均匀。 其临床结果是:明显提高肿瘤的局控率,并减少正常组织的放射损伤。 IMRT技术适应范围: 调强放射治疗与等强度的三维适形(3DCRT)相比,最大优点是它能产生更为适形的剂量分布。特别需要指出的是调强放射治疗还可以产生凹形等剂量分布,这种剂量分布可与靶区和重要结构的外形或边界在三维空间上更接近。应用IMRT技术治疗头颈、颅脑、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的肿瘤的研究均已得出肯定性结论。 什么是SIB技术? 同步推量技术〔Simultaneously Integrated Boosted,SIB〕指使用调强技术时,优化配置射野内各线束的权重,使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射技术,即原发灶区给予高剂量照射(2.12~2.40 Gy/次)的同时亚临床灶或其周围扩大区给予较低剂量的照射(1.70~2.10 Gy/次)。 SIB技术的优点是整个治疗过程只进行一次计划,与传统的多阶段计划相比,节省了模拟、计划、照射和验证的时间。从放射生物学上来说,SMART技术是一种加速分割方案,有可能减少肿瘤克隆源细胞的加速再增殖,并显示出更好的肿瘤控制率。 六、影像引导适形调强放疗技术 什么是影像引导适形调强放疗? 影像引导适形调强放疗〔Imaging Guided RT,IGRT〕是一种四维的放射治疗技术,它在三维放疗技术的基础上加入了时序的概念,IGRT充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差。 IGRT特点: 肿瘤精确放疗中存在系统误差和随机误差,简单的说就是由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化,如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。尽管采用各种辅助摆位装置,并严格按照操作规程摆位,但摆位误差仍可能有数毫米,甚至更大,在适形和调强放疗中更为明显。 近年来,出现了将诊断锥体束CT(CBCT)安装在直线加速器上,实现了影像学指导的放疗〔IGRT〕,指在每次放射治疗前,CBCT扫描治疗体位肿瘤靶区及周围一定体积的三维图像,与治疗计划图像对比,如果发现有误差,即调整患者位置使肿瘤靶区回到治疗计划位置。使照射野仅仅“追随”靶区。影像指导的放疗,在三维适形和调强放疗基础上进一步提高了射线照射的精确性,可以在确保肿瘤得到充分照射前提下,达到最大程度地保护正常组织。 IGRT实现方式 1.在线校位 2.自适应放疗 3.呼吸门控技术 4.四维放疗 5.实时跟踪技术 IGRT技术适应范围: 理论上说,适合三维适形和调强放疗技术的恶性肿瘤可在影像引导下放疗,提高治疗精确性。 七、什么是生物适形调强放射治疗? 近年来,以正电子发射断层显像(PET/CT)、单光子发射断层显像(SPECT)、核磁波谱(MRS)为代表的功能性影像技术有了长足的发展。其优点在于可反映器官组织功能的特点。 功能性影像学的发展不但将对经典肿瘤靶区的确定发挥重要作用,而且由于这些技术可以显示组织的功能代谢状态乃至分子水平的变化,使体外检测肿瘤的放射敏感性成为可能,从而直接导致了新的理论和概念的产生,即生物靶区(Biological Target Volume,BTV)及生物适形调强放射治疗(Biological IMRT,BIMRT)。 生物靶区(BTV) 指由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区内放射敏感性不同的区域。 生物适形调强放射治疗(BIMRT) 则是指利用先进的调强放射治疗技术,给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度地保护正常组织。 八、什么是SBRT技术? SBRT技术是体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy)的简称,是重要的现代放射治疗技术,体现了放射治疗的最高水平。与传统放疗技术不同的是,采用多种先进的技术共同实现了对肿瘤实施精确照射,并给予极高的照射剂量,明显改善了疗效;同时,对正常组织照射剂量的严格限制,大幅度减轻了正常组织和器官的损伤。因此,SBRT极大地提高了放射治疗在肿瘤治疗领域的地位,同时,SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段,在其他实体肿瘤的放疗同样发挥着巨大作用。 SBRT概念的提出: 1983年,基于直线加速器技术的立体定向放疗概念诞生,但当时技术不成熟,未得到广泛应用,近年来,结合头部伽马刀放射外科技术,逐渐发展形成了现在的立体定向放射治疗技术。这项技术在美国称为SBRT,在中国称为体部立体定向放疗(简称体部X刀)。 SBRT技术特点: SBRT技术具有“三高一少”的特点:精确度高、分次剂量高、适行度高和治疗次数少。 SBRT技术作用: 1.改善了放疗疗效 SBRT治疗周围型早期非小细胞肺癌的疗效 德国一项研究针对30例不能手术的Ⅰ期非小细胞肺癌,2年总生存率75%,急性毒副作用有1-3级放射性肺炎,晚期副反应有一例肋骨骨折。瑞典一项类似研究纳入了45例患者,3年总生存率55%。 目前研究证明,SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段。 SBRT治疗肺转移瘤的疗效 纽约一项研究纳入了49例125个肺转移瘤患者接受SBRT,局控率94%,中位生存时 间23.4个月,1、2年无进展生存率分别为25%和16%。 其他类似结果也提示SBRT治疗肺转移瘤疗效佳、副反应轻,并且部分病例可以获得长期生存。 SBRT治疗在原发性肝癌和肝转移瘤的疗效 德国的Joern Wulf等报道5例原发性肝癌和39例肝转移瘤(51个病灶),患者接受了SBRT治疗,原发性肝癌1、2年局控率均为100%;肝转移瘤1、2年局控率分别为92%和66%;1、2年总生存率分别为72%和32%。 结论:对于不能手术的肝癌患者,SBRT是一个疗效良好,副作用轻微的治疗手段;把握适应症很重要,因为远处转移风险低的患者更容易通过SBRT获益。 SBRT治疗胰腺癌的疗效 国内一项报道中位生存期达到17个月,与外科手术结果相似,并且放射反应轻微。SBRT在聚焦方式、剂量分布、放射生物效应及适行度等方面的优势在胰腺恶性肿瘤的治疗方面体现了巨大的优势,有可能突破胰腺癌放射治疗的瓶颈! 2.减轻了放射治疗的损伤 目前国内外已经报道的有关SBRT治疗早期非小细胞肺癌的各项研究均证实,无论是急性的放射性肺炎还是晚期的放射性肺纤维化等副作用都比较轻微。 3.改变了放射治疗剂量分割模式 SBRT改变了放射治疗的剂量分割模式,使放射治疗进入高剂量、高疗效、低损伤、短疗程时代。 4.削弱了肿瘤放射敏感性对疗效的影响 常规放疗疗效很大程度上取决于肿瘤的放射敏感性,这是由于常规放疗的低疗效、高损伤所致。SBRT极大地提升了放疗剂量,对于实质器官的小肿瘤,无论对放射敏感不敏感,采用SBRT都可以根治,因此,SBRT时代,肿瘤患者是否需要放疗是由肿瘤大小和生长部位决定的,而放射敏感性的影响被大大削弱。 因此,SBRT在临床的应用,逐步带来精确放疗的革命性进步! 参考文献:夏廷毅等SBRT在肿瘤治疗中的作用
一、宫颈癌的治疗原则 1、早期宫颈癌(I-IIA期) ★IA1期:宫颈锥切术或全子宫切除术。 ★IA2期:不要求保留生育功能患者可行改良型广泛子宫切除术;要求保留生育功能的年轻患者可选择行宫颈锥切术或根治性宫颈切除术。 ★IB1期:肿瘤最大径4cm的IB2、IIA2期患者,可选择同步放化疗或根治性手术。 ★选择根治性手术患者,手术范围应包括广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术。 注:术后具有不良预后因素,进行相应的辅助治疗。 3、中晚期宫颈癌(II B-IV期) IIB-IV期患者选择同步放化疗。IVB期患者以铂类基础的姑息性全身化疗为主。 注:可给予个体化放疗以控制盆腔及其他部位病变。 4.术后放化疗指征: 宫颈癌术后的患者根据是否有危险因素来决定是否需要辅助放疗。 中危因素包括: 1)肿瘤较大>4cm; 2)宫颈间质浸润深超过1/3~1/2; 3)脉管瘤栓。 需要盆腔放疗(1类)±化疗(2B类); 高危因素包括: 1)切缘阳性; 2)宫旁受累; 3)淋巴结转移 需要行盆腔放疗+化疗(1类)±内照射。 放化疗后辅助化疗? 1)神经内分泌癌; 2)根治性放化疗后; 3)淋巴结转移。 二、放疗前相关检查 ★血常规 ★尿常规 ★大便常规+隐血 ★生化全套 ★血凝 ★术前四项 ★肿瘤标志物(CA125、CEA、CA199、SCC、NSE) ★常规心电图 ★胸片(有异常行胸部CT) ★全腹部CT(平扫+增强) ★盆腔MRI(平扫+增强) ★骨扫描 ★头颅MRI ★PET-CT(有条件者) 三、宫颈癌定位规范 1.患者准备 脱掉上衣,取掉所有配饰(耳环、项链等)及腰带,将裤子退至膝关节处;提前半小时,口服1%浓度的造影剂约1000ml 2.摆位: 如用俯卧位定位板固定(直肠癌、宫颈癌等做盆腔预防照射的患者)把俯卧位定位板放在平板床上,患者俯卧保持舒适卧位,利用激光定位灯,确定并描记三维摆位标记(一般在髂前上嵴水平),核对体板位置,记录摆位标记的体板刻度,放置金属标记点(要求跟标记十字线完全一致) 3.扫描 ①确保机房内除患者外无其他人员,关闭防护门。 输入患者信息:姓名、ID号、性别、年龄 确定进床体位(仰卧头先进) 选择扫描部位(盆腔) 拍摄定位片 上界:腰3椎体水平 下界:闭孔下缘或肛门下缘(低位直肠癌) 确定好上下界进行扫描; 增强:准备造影剂,按照每公斤体重1-1.5ml比例行静脉打针注药,注射流量视患者体质确定,但不应小于2ml/s,扫描延时30s ②扫描结束后核实标记点是否在扫描野内;核实扫描范围是否包全肿瘤;核实扫描范围危及器官是否包全。 4.结束 ①用划痕液标记患者皮肤上的标记点(线),并嘱咐患者将标记点(线)保留至治疗结束,如标记模糊请及时找医生描画; ②由物理师将图像数据传输至TPS。 四、宫颈癌(ACJJ)TNM分期和FIGO手术分期(参照最新NCCN指南) TNM FIGO手术病理发现 Tx原发肿瘤不能评估 T0没有原发肿瘤的证据 T1 I肿瘤局限于宫颈 T1a IA仅在镜下见浸润癌。间质浸润深度≤5mm,水平浸润范围≤7mm(脉管间隙受侵不影响分类) T1a1 IA1间质浸润深度≤3mm,水平浸润范围≤7mm T1a2 IA2间质浸润深度>3mm,但不超过5mm,水平浸润范围≤7mm T1b IB临床肉眼可见病灶局限于宫颈,或是临床前并病灶>T1a/IA2期(包括所有肉眼可见病灶,即使伴有表面浸润) T1b1 IB1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm T1b2 IB2临床肉眼可见并在最大直径>4cm T2 II肿瘤已经超出宫颈,但未达盆壁,或未侵及阴道下1/3 T2a IIA无宫旁浸润 T2a1 IIA1临床肉眼可见病灶最大直径≤4cm T2a2 IIA2临床肉眼可见并在最大直径>4cm T2b IIB有明显宫旁组织浸润 T3 III肿瘤侵及盆壁和(或)阴道下1/3和(或)导致肾盂积水或无功能肾 T3a IIIA肿瘤侵及阴道下1/3,未侵及盆壁 T3b IIIB肿瘤侵及盆壁和(或)导致肾盂积水或无功能肾 T4 IVA肿瘤超出真骨盆或侵及膀胱或直肠粘膜,泡状水肿不能分为IV期 Nx区域淋巴结不能评估 N0无区域淋巴结转移 N0(i+)区域淋巴结内的孤立肿瘤细胞大小≤0.2mm N1有区域淋巴结转移 M0无远处转移 M1 IVB有远处转移(包括腹膜转移、锁骨上、纵膈或主动脉旁淋巴结、肺、肝骨) 组织分级(G) Gx组织分级无法评估 G1分化较好 G2分化中等 G3分化较差或未分化 五、宫颈癌放疗影像学基础 宫颈癌淋巴转移是最多见、最重要的转移途径。转移特点:以一定的顺序发生,跳跃转移相对少见。 ★最先受累:宫颈旁、闭孔、髂内外组,骶前; ★继而受累:髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁; ★晚期:锁骨上及全身其他淋巴结; 1、宫旁组织: 上界:乙状结肠跨过子宫及输卵管处 下界:泌尿生殖膈 前界:膀胱后壁/髂外血管后缘 后界:宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘 内侧界:紧挨子宫、宫颈级阴道 外侧界:骨盆壁,抠除肌肉、骨头等 2、闭孔淋巴引流区 上界骶髂关节的下缘(连接到髂内区域) 下界闭孔上缘 前界上中部分:连接到髂外;下部分:耻骨后缘 后界上中部分:连接到髂内;下部分:闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨 3、髂外淋巴引流区 上界髂总分叉下缘水平 下界股骨头上缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm(以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界) 外侧界血管外7mm,抠除到髂腰肌与髂肌 4、髂内淋巴引流区 上界髂总动脉分叉水平 下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动静脉的上端 前界- 后界上份后界:以骶骨翼为准;中下部分后界:梨状肌前缘或臀下动静脉 内侧界– 外侧界头侧水平:髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界 中间水平:髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘 尾侧水平:闭孔内肌或梨状肌内侧 5、骶前淋巴引流区 上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm(相当于髂总分叉水平) 下界梨状肌上端 前界骶骨前15mm(10-15mm) 后界L5-骶骨前 内侧界没有内侧界(左右相连) 外侧界连接髂内或髂外区域 6、髂总淋巴引流区 上界腹主动脉分叉下缘水平 下界髂总动脉分叉下缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm 外侧界血管外侧7mm,直到腰大肌 7、腹股沟淋巴引流区: 上界:股骨头上缘水平 下界:坐骨结节下2cm 前界:PTV皮下3mm,淋巴结累及皮肤时PTV皮肤表面 后界:耻骨肌前缘 内侧界:耻骨联合外3cm 外侧界:缝匠肌内缘 8、腹主动脉旁淋巴引流区: 上界:左肾静脉水平(T12下缘?) 下界:与髂总淋巴结CTV相连 左侧界:腹主动脉左侧1.5-2cm 右侧界:下腔静脉右侧0.5-1cm 前界:下腔静脉,腹主动脉前缘前3mm(5mm?) 后界:椎体前缘 六、宫颈癌适形调强放疗靶区勾画及放疗标准 外照射 1、未手术宫颈癌放射治疗靶区勾画 ★GTV勾画 包括:宫颈肿瘤原发灶,转移的盆腔淋巴结、腹主动脉增大淋巴结(IIIB期或者腹主动脉旁阳性淋巴结)、腹股沟增大淋巴结(阴道下1/3受累)及锁骨上增大淋巴结(锁骨上淋巴结增大) 在CT/MR中,淋巴结短径≧10mm或成簇存在时,认为是盆腔转移的淋巴结 ★CTV的勾画: 包括:宫颈、子宫、宫旁、部分阴道及盆腔淋巴结区域。部分患者需要包括腹主动脉淋巴结区。 目前协和医院腹主动脉旁淋巴结照射适应症为:腹主淋巴结阳性、髂总淋巴结阳性、ⅢB期无功能影像检查的患者。 CTV-宫颈:包含整个宫颈; CTV-宫体:包含整个宫体; CTV-阴道:上界:阴道起始处下界:当阴道受侵时,勾画到肿瘤下2-3cm;阴道受侵达下1/3时,勾画至坐骨下缘(阴道口);如果阴道未受侵,直接勾画正常阴道3cm或至闭孔下缘上1cm。 CTV-宫旁组织:2011年RTOG、NCIC、ESTRO、JCOG共识对宫旁进行定义:宫旁应该包到盆壁,在GTV、子宫、宫颈、阴道旁上界输卵管/阔韧带顶部或肠管出现(与子宫倾角相关)。CTV-淋巴结引流区:淋巴结的勾画同术后放疗,包括血管外放7mm范围。髂总、髂内、髂外、闭孔及骶前,和/或腹主动脉旁(主动脉外扩2cm;下腔静脉外扩1cm,腹侧放5mm)、腹股沟(沿血管外放7mm)及锁骨上。 ★PTV:受器官移动、肿瘤退缩、宫颈形变变化较大,目前外扩范围存在一定争议。 2、宫颈癌术后放疗靶区勾画 术后CTV包括: ★宫旁、阴道残端 ★髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区 根据Taylor研究结果,目前认为血管外扩7mm的可包括95%的髂总、髂内和髂外的内前组以及闭孔淋巴结。 2008 RTOG规定了宫颈癌术后放疗靶区勾画共识: 1)髂总分叉上的上部CTV:包括髂总血管外扩7mm范围;中线包括椎体前1.5cm软组织;并包括邻近可疑淋巴结,淋巴囊肿,手术标记。CTV不包括椎体、小肠、腰大肌。 2)髂总分叉至阴道断端的中部CTV:包括髂内外血管外扩7mm范围;骶前区域包到梨状肌出现层面(S2下缘);并包括邻近可疑淋巴结,淋巴囊肿,手术标记。CTV不包括骨、小肠、肌肉。 3)阴道残端(阴道标记)的下部CTV:向上包括阴道标记上0.5~2cm(根据小肠定);下端包括阴道残端下3cm或闭孔下缘上1cm;两侧包括阴道、宫颈旁软组织(外放0.5cm,可扩大到血管周和肠周脂肪),连接两侧淋巴结;在体中线可包括部分膀胱、直肠,形成前后径1.5cm的区域。 ★PTV的勾画: PTV=CTV+15mm(宫颈) PTV=CTV+10mm(子宫) PTV=CTV+7mm(其余) 3、危及器官的靶区勾画 (1)膀胱、直肠、小肠 (2)脊髓、双肾 (3)骨盆骨(股骨头、骨髓) 小肠的勾画:上界:PTV上两个层面(包括小肠管和系膜) 下界:PTV下两个层面(当PTV下没有小肠时不勾画) 直肠的勾画:上界:骶2-3间隙或移行为乙状结肠处 下界:耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm 膀胱的勾画:充盈(按实质器官勾画) 盆骨的勾画:髂骨:从髂棘到股骨头上缘腰骶区下份骨盆,包括近端股骨 股骨头:双侧股骨头、股骨颈,下界坐骨结节下缘(小转子下缘) 脊髓:包括马尾(L5下缘) 骨髓:下段腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、上端股骨 内照射(腔内照射、后装治疗、近距离治疗): 内照射由于放射源能紧贴肿瘤,给予很高剂量,疗效好,见效快。 图像引导的近距离后装治疗 ★上后装 ★带施源器行MR/CT定位 ★勾画靶区(欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础) ★做治疗计划 ★后装治疗 4、处方剂量及剂量限定 ★处方剂量: 体外照射PCTV45-50.4Gy/1.8-2.0 Gy;PGTVnd 60-66Gy/ 内照射A点24-32 Gy/6-7 Gy(外照射20次左右时加腔内照射,1次/周,共4-5次)。 ★剂量限定: 直肠:V40